Приёмная
+7 (3412) 714-848

В помощь специалистам

Острота наркологической ситуации в нашей стране диктует необходимость постоянного повышения квалификации врачей психиатров-наркологов. Оптимальная методология решения встающих перед врачом психиатром-наркологом многочисленных новых задач диагностики, обеспечения преемственности комплексного лечения и реабилитации наркологических больных включает грамотное ведение истории болезни.

Аннотация

Предлагаемая схема обследования наркологического больного и написания истории болезни, в течение ряда лет используемая в ННЦ наркологии в процессе подготовки врачей интернов и клинических ординаторов, поможет начинающим специалистам — интернам, клиническим ординаторам, а также другим врачам, осуществляющим лечение больных, страдающих зависимостью от психоактивных веществ, всесторонне отразить весь комплекс клинико-динамических проявлений алкоголизма, наркоманий и токсикоманий.

Организации-разработчики: ФГУ Национальный научный центр наркологии Росздрава, кафедра наркологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова Росздрава, Кемеровский областной клинический наркологический диспансер.

Авторы: д.м.н., проф. В.В. Чирко, д.м.н. М.А. Винникова, к.м.н. М.В. Дёмина, к.м.н. доц. А.М. Баринов, д.м.н., проф. А.А. Лопатин, д.м.н., проф. Н.П. Кокорина.

Введение

Проводимая в нашей стране работа по улучшению медицинской помощи людям, страдающим патологической зависимостью от алкоголя, наркотиков и других психотропных ядов, включает в себя задачу постоянного совершенствования профессиональной подготовки врачей психиатров-наркологов государственных и негосударственных лечебно-реабилитиационных учреждений данного профиля.

Квалификация врача психиатра-нарколога определяется его умением всесторонне оценить весь комплекс клинических проявлений алкоголизма, наркоманий или токсикоманий, представленных психическими, физическими и неврологическими нарушениями, для выработки максимально дифференцированного диагностического решения, оптимального построения лечения и представления о прогнозе каждого конкретного пациента.

Важным методическим инструментом, призванным помочь врачу решить эти трудные задачи, является грамотное ведение медицинской документации. Главное место в медицинской документации всегда принадлежало и принадлежит полноценной истории болезни.

Наркологические заболевания относятся к группе психических расстройств, имеющих, однако, ряд существенных отличий от других психических болезней. Наркологические заболевания аккумулируют в себе и широкий спектр клинических феноменов, вызванных длительной интоксикацией психотропными ядами и проявляющихся в виде разнообразных острых и хронических поражений внутренних органов, центральной и периферической нервной системы.

Поэтому и история болезни наркологического больного существенным образом отличается как от истории болезни пациента, страдающего соматическим или неврологическим заболеванием, так и от истории болезни пациента, лечащегося в учреждениях общей психиатрии.

Схема истории болезни наркологического пациента

История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый в стационарных и амбулаторных государственных (муниципальных), и различного рода негосударственных лечебно-профилактических учреждениях. Она предназначена для регистрации сведений о болезни пациента, ее развитии и исходе, о диагнозе, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях, проведенных ему за время лечения и наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении. История болезни не только медицинский, но также научный и юридический документ.

Наряду с регистрацией состояния внутренних органов, нервной системы, самым подробным образом должно быть отражено психическое состояние.

В освещении психического состояния наркологического пациента наиболее важным является характеристика стержневого симптомокомплекса — синдрома патологического влечения. Его объективными признаками являются характерные модели или паттерны приема психоактивных веществ (включая систему приема, дозы, частоту и др.), особенности эмоционального реагирования, мышления и всей организации поведения, связанные с их приемом.

Наркологическая история болезни составляется на основании полученных о пациенте сведений (субъективный и объективный анамнезы; описание психического статуса; дневники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, получаемыми со слов и по записям прочего персонала лечебно-профилактического учреждения, а также от лиц, посещающих или сопровождающих пациента; результаты психологических и лабораторно-инструментальных исследований и др.).

Наркологическая история болезни, составляемая в стационаре, всегда отличается значительным объемом, что связано не только с особенностями методов исследования, проявлениями и продолжительностью психических болезней (наркологических расстройств), но и со спецификой пребывания наркологических пациентов в стационаре (принудительное лечение в стационарных условиях, стационарная наркологическая экспертиза и др.).

При написании анамнеза и психического статуса пациента не рекомендуется употреблять психиатрическую (наркологическую) терминологию, следует использовать описательный метод, что делает историю болезни объективным документом, значимость которого не утрачивается со временем.

Общие рекомендации по заполнению истории болезни

Для составления истории болезни стационарного больного используется форма № 003/у. Все записи делаются на русском языке, лекарственные назначения могут быть написаны как на русском, так и на латинском языке в соответствии с правилами написания рецептов. Слова пишутся полностью, сокращения и аббревиатуры могут касаться только широко употребляемых, часто встречающихся слов (зав. отделением, леч. врач, Минздрав, МГУ, вуз, погранвойска, НИИ и т.п.).

Записи должны быть разборчивыми, легко читаться, не содержать исправлений и помарок. Особенно это касается формулировок диагнозов и лекарственных назначений. Следует помнить, что при выполнении лекарственных назначений медсестра может допустить ошибку из-за неразборчивой записи врача.

Все записи датируются; если необходимо сделать несколько записей в течение одного дня для отражения динамики состояния больного, то кроме даты указываются часы и минуты.

Записи всех диагнозов пишутся полностью, сокращения слов не допускаются. Все записи должны быть озаглавлены (осмотр, консультация, обход и т.д.), в начале записи указываются должности, специальности и полные фамилии всех участвующих врачей. Например, «Первичный осмотр в отделении зав. отделением Ивановым И.И., леч. врачом Петровой П.П., реаниматологом Сидоровым С.С.». В конце каждой записи в истории болезни ставятся личные подписи всех врачей, указанных в заглавии. Дневниковые записи, сделанные одним и тем же лечащим врачом могут быть не озаглавлены, но подписаны. Прием и передача на курацию другому лечащему врачу также отмечается в записях. Записи могут делаться как в рукописном варианте, так и с помощью оргтехники, однако каждая запись заканчивается личной подписью. Все записи даются в виде единого текста, без значительных пробелов. Ошибочно сделанные пробелы, пропуски листов во избежание дальнейшей фальсификации отмечаются соответствующим символом пробела. Следует помнить, что все записи в истории болезни должны нести в себе информацию, способствующую установлению какой-либо цели: установлению диагноза, раскрытию личностных особенностей пациента, переносимости и эффективности лечения, прояснению общемедицинской статистики. Единообразие в заполнении медицинской документации может служить основой для научного изучения следующими поколениями исследователей.

Заполнение первой (лицевой) страницы документа

Все данные заполняются в соответствии с имеющимися пунктами формы 003/у. Номер истории болезни служит цели идентификации документа при архивном поиске, заполнению других документов (справок, выписок из истории болезни и др.). Начало нумерации идет с начала каждого календарного года, соответствует порядковому номеру поступления пациента в данное учреждение.

При поступлении и выписке указываются дата и время, что связано с юридической ответственностью, принимаемой на себя данным учреждением здравоохранения.

Указание о проведенных койко-днях заполняется для целей общемедицинской статистики.

На первую страницу документа выносятся данные о побочных действиях лекарств в связи с важностью подобных сведений для оказания помощи в условиях отсутствия необходимого времени для подробного изучения истории болезни.

Далее заполняются паспортные данные, фамилия, имя, отчество, возраст, год, месяц и дата рождения, пол пациента, адрес прописки и фактического проживания, а также адреса и телефоны его ближайших родственников и знакомых. Обязательно заносятся сведения об инвалидности и ее при причине. Указывается порядок поступления (добровольное, недобровольное в соответствии со ст. 29, согласия не требуется) и решение судьи по ст.35 (получено, отказано, не требуется, прочее).

В обязательном порядке указывается диагноз:

  1. Направившего лечебно-профилактического учреждения (если пациент поступает без направления, то этот пункт не заполняется).
  2. При поступлении (формируется при осмотре в приемном отделении или первичном осмотре в тех учреждениях, где по штатному расписанию не предусмотрено приемного отделения).
  3. Клинический диагноз должен быть сформулирован в течение первых 10 суток от момента поступления. Указывается дата его установления, подпись врача.

На первую страницу в виде кодированных символов выносятся также сведения в транспортабельности больного (для целей экстренной эвакуации) и инфицированности ВИЧ — инфекцией, принятые в данном учреждении.

На первую страницу могут быть вынесены другие сведения о пациенте, имеющие существенное значение, например, значительные трудности владения русским языком, сведения об ортодоксальной религиозности, данные о предшествующих госпитализациях, форма оплаты лечения и т.п.

Заполнение второй страницы документа

Самой важной записью здесь является запись заключительного диагноза, установленного на основании всех обследований, проведенных больному, отдельно диагноз основного заболевания (по поводу которого проводилось лечение), осложнения основного заболевания (патогенетически связанные с основным), сопутствующие заболевания (перечисляются все выявленные диагнозы).

Далее приводятся данные о госпитализациях в течение последнего года, перечисляются операции и другие методы лечения, применяемые больному в период стационирования.

Если был выдан лист нетрудоспособности, то указывается его номер. Период нетрудоспособности не должен превышать период госпитализации.

В пункте «особые отметки» могут содержаться различные сведения, имеющие значение для данного учреждения, например, сведения о причинах отказа от лечения, характер нарушений режима, запись о согласии на лечение и пр.

Подпись лечащего врача и заведующего отделением ставится после заполнения всех пунктов второй страницы документа.

Заполнение третьей и последующих страниц документа

Дальнейшие записи делаются в произвольном порядке на листах бумаги формата А 4. Первой записью на третьей странице является запись врача приемного отделения или, если больной поступает минуя приемный покой, либо при отсутствии его в данном учреждении, запись врача, впервые осматривающего больного.

Целью осмотра в приемном отделении является установление первичного наркологического диагноза, выявление показаний и противопоказаний для госпитализации, распределение больного в отделение соответствующего профиля. В соответствии с этим записи делаются достаточно лаконичные, опрос содержит только сведения, способствующие указанным целям. Достаточно подробно описываются жалобы пациента, описывается соматическое и неврологическое состояние с описанием внешних повреждений кожного покрова. Часто пациент в силу тяжести физического или психического состояния затрудняется дать подробные сведения о себе, что тоже должно быть отражено.

Если врач не может самостоятельно решить вопрос о тяжести состояния или наличии и тяжести сопутствующих заболеваний, то для этого привлекаются врачи, обладающие большей квалификацией и врачи других специальностей, их записи могут быть оформлены как самостоятельные осмотры или как совместный осмотр, с перечислением всех его участников. В конце записи делается резюме о возможности госпитализации больного в данное учреждение, ставятся подписи.

Следующая запись делается в отделении, как правило, совместно лечащим врачом и зав. отделением. Она содержит в себе более подробные анамнестические (катамнестические) сведения о больном (более конкретно — см. ниже). Запись анамнеза может быть сделана отдельно или при первичном осмотре. Описываются соматическое, неврологическое, психическое состояние, выносится диагноз, намечается план обследования и лечения.

Основной раздел. Истории болезни наркологического пациента

1. Жалобы больного.

Необходимо выделить основные жалобы, в которых представлены мотивы, заставившие пациента обратиться к специалистам. При этом основные жалобы должны быть зафиксированы так, как их излагает сам пациент, т.е. его словами. Обязательно должно быть отражено — признает ли пациент у себя наркологическое заболевание. Если пациент не считает себя больным наркологическим заболеванием, — это также должно быть обязательно отмечено.

2. История жизни (Anamnesis vitae)

При описании истории жизни необходимо указать с чьих слов (самого пациента или по объективным данным) она написана.

Анамнестические сведения со слов самого пациента целесообразно получать поэтапно, сопоставляя данные, представленные при поступлении, со сведениями, полученными после нормализации психофизического состояния — когда сгладятся явления интоксикации и острота абстинентных расстройств.

Анамнез жизни обычно включает в себя следующие основные периоды развития — младенчество, детство, подростковый и юношеский период и период зрелости.

Сведения о родственниках пациента должны включать: возраст и семейное положение родителей к моменту его рождения, образование и социальное положение родителей; наличие психических заболеваний (в том числе и наркологических) у родственников. Указывается, где и кем воспитывался пациент в раннем детстве, каково было отношение к нему со стороны родителей, — сверхопека, забота, равнодушие, неприязнь. Какими были отношения между родителями, их социальные установки — альтруизм, потребительство, эгоцентризм, асоциальность. Как относились в семье к этническим, культурным, духовным и религиозным традициям и ценностям.

В описании пренатального периода и родов следует обратить внимание на токсикозы беременности, особенности родовспоможения (кесарево сечение, наложение щипцов). Особенности первого года жизни — был ли капризным, когда начал сидеть, стоять, ходить. Отметить болезни первого года жизни, сопровождаемые длительно (в течение нескольких дней) сохраняющейся фебрильной температурой.

Были ли в детстве невротические эпизоды — страхи, логоневроз, тики, ночной энурез, «реакции протеста». Если ребенок посещал детские учреждения, то как адаптировался в коллективе, каковы были оценки его поведения воспитателями (шумный, подвижный, стеснительный, одинокий и т.п.).

В каком возрасте был определен в школу. Легко ли вошел в коллектив, как адаптировался к дисциплине. Какова была успеваемость пациента в учебных заведениях, отношение к учебе на протяжении всего периода обучения.

Особую важность представляет углубленный анализ подросткового и юношеского периода. Какие социальные установки стали складываться в этот период: позитивные, негативные. Какие интересы и увлечения стали обнаруживаться, какова была их общая ориентация, объем, устойчивость. Каковы были особенности характера подростка, проявлялись ли какие-то личностные аномалии, какова была их глубина.

Обязательно указывается наличие и степень выраженности психического инфантилизма.

Как складывались отношения со сверстниками, насколько значимым и сильным было влияние компании. С кем предпочитал общаться — с более старшими по возрасту, с более младшими, предпочитал одиночество.

Следует указать, чем или кем был обусловлен выбор дальнейшей учебы или трудоустройства, что может помочь нам в установлении личностных особенностей пациента (подчиняемость, стеничность, конформность и т.д.).

Информация о военной службе дает нам сведения об адаптации его в военном коллективе, возможности построения адекватных отношений с сослуживцами. Если был комиссован, то по какой причине.

В анализе дальнейшей трудовой деятельности следует обратить внимание на наличие рентных установок, причины смены мест работы, длительность работы на одном месте, что может быть связано как с объективными прагматическими причинами, так и с особенностями характера пациента.

В этом разделе также отражаются особенности психосексуальной сферы, сведения о религиозности пациента, его успехи в учебе и профессиональной деятельности, особенности социальной жизни пациента и его социального статуса, сексуальность в период зрелости, семейные отношения, судимости, условия проживания.

Здесь же врач должен описать и систему ценностей пациента, в первую очередь ее социальные и нравственные аспекты, включающие в себя отношение к труду, детям, родителям, друзьям, заботу об интересах общества, культурные потребности. Этнокультурные и традиционные аспекты жизни семьи пациента, отношение к алкоголю и наркотикам среди родных.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Как и при описании истории жизни, следует указать, с чьих слов собраны данные о развитии настоящего заболевания.

3.1. Этап систематического употребления психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, токсикоманических средств), предшествующий формированию зависимости.

Возраст, в котором пациент впервые употребил алкоголь. Возраст начала систематического употребления алкоголя. Длительность (в годах) периода систематического приема алкоголя до появления первых признаков алкогольной зависимости.

Возраст, в котором пациент впервые употребил наркотическое или иное вещество, способное вызвать пристрастие. Длительность систематического приема ПАВ до формирования признаков зависимости.

При описании формирования зависимости от наркотиков подобный период может исчисляться в неделях, или даже в кратности эпизодов сознательного употребления, временные же интервалы между эпизодами приема существенного значения могут не иметь.

Каков был характер непосредственного психофизического эффекта (интоксикации, опьянения, одурманивания), преобладающий фон настроения в опьянении, особенности поведения. Имевшие место защитные (аверсивные) реакции организма. Имели ли место случаи тяжелого опьянения (интоксикации), как часто они повторялись. Характер постинтоксикационного состояния.

Каково было отношение родственников к употреблению пациентом алкоголя (других ПАВ): активное противодействие, неодобрительное, индифферентное, поощрительное.

3.2. Хронический алкоголизм:

Возраст формирования. Вариант первичного патологического влечения (ситуационно обусловленное, с борьбой мотивов, без борьбы мотивов, с характером неодолимости, иное).

Индивидуальные факторы, вызывающие влечение к алкоголю в интервалах между алкогольными эксцессами: чувство тревоги, апатии, раздражительность, неприятные соматические ощущения, нарушения сна, аппетита, положительный фон настроения, иное. Семейные и ситуационные факторы, способствующие усилению влечения к алкоголю.

Патологическое влечение к алкоголю в опьянении (утрата количественного контроля). Возраст возникновения, степень утраты количественного контроля, утрата ситуационного контроля.

Изменения картины опьянения (обязательно регистрируется не только самоотчет пациента, но и сведения от его ближайшего окружения): не прослеживается, с преобладанием эксплозивности, истерических черт, эпилептоидной ригидности, с параноидной настроенностью, с депрессивными расстройствами, с дурашливостью, с оглушением, иное.

Толерантность к алкоголю: максимальная доза алкоголя (в граммах 40° напитка), употребляемая в течение дня, в течение недели. Изменение толерантности в динамике: до начала систематического употребления, при систематическом употреблении алкоголя до формирования алкоголизма, после формирования алкоголизма. Переход на напитки с низким содержанием алкоголя.

Алкогольные амнезии, возраст их появления, амнезия завершающего периода эксцесса, палимпсесты, тотальная амнезия.

Возраст формирования и клинические варианты абстинентного синдрома: с вегетативно-астеническими расстройствами, соматическими расстройствами, неврологическими расстройствами, психическими расстройствами, судорожным компонентом, обратимыми психоорганическими расстройствами. Продолжительность абстинентного синдрома. Характер и тяжесть патологического влечения к алкоголю в абстинентном состоянии (опохмеление частое, но не постоянное, «отставленное», систематическое утреннее).

Характер и тяжесть трудовой, семейной и социальной дезадаптации.

Тип приема алкоголя на момент обращения за наркологической помощью: преобладают однодневные эксцессы; преобладает постоянный на фоне высокой толерантности; постоянный на фоне сниженной толерантности; периодический в виде «запоев» или «псевдозапоев»; перемежающийся; смешанные варианты приема.

3.3. Нркомании (токсикомании).

Возраст формирования. Вариант патологического влечения (ситуационно обусловленное, спонтанное, с борьбой мотивов, без борьбы мотивов, с характером неодолимости, иное).

Как долго сохранялся начальный психофизический эффект ПАВ. Нарастание толерантности: в виде учащения кратности приема, в виде увеличения доз. Каков характер картины наркотической интоксикации (одурманивания) на момент обследования (как по данным самоотчета пациента, так и со слов его близких). Длительность действия ПАВ: не изменилась, сократилась. Тип приема наркотиков и/или других ПАВ на момент обращения: постоянный, периодический, в виде отдельных эксцессов. Употребляется ли одно веществ, имеют ли место их комбинации и сочетания. Возраст появления абстинентных расстройств. Клинические варианты абстинентного синдрома: преобладание сомато-вегетативных, алгических, психопатологических расстройств, психотические симптомы, судорожные явления, выраженность интоксикационной астении. Продолжительность абстинентного синдрома, усиливается ли его тяжесть. Имели ли место острые отравления («передозировки»), — однократные или повторные, их тяжесть. Другие осложнения, связанные с наркотической интоксикацией.

Анализируя тип приема наркотиков и других психотропных ядов, следует указать — есть ли тенденция к его экспансии (становится ли прием более массивным по количеству и продолжительности, расширяется ли арсенал веществ, вызывающих зависимость), удерживается ли индивидуальное «плато» потребления, либо прием сокращается.

4. Соматическое состояние

Положение пациента и его общее состояние. Особенности строения тела. Отмечаются дефекты развития, телесные повреждения, травмы, их тяжесть, следы ранений, ожогов, ушибов, внутривенных инъекций, видимые изменения вен, прочее. Кожные покровы и слизистые оболочки. Подкожный жировой слой.

Органы дыхания. Сердечно-сосудистая система (пульс, артериальное давление). Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка. Мочеполовая система. Эндокринная система.

Вегетативные и соматические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (наркотиков, токсикоманических средств).

Необходимо собрать сведения об инфекционных заболеваниях, в том числе и передающихся половым путем, выяснить наличие ВИЧ-носительства, СПИДа, вирусных гепатитов.

5. Неврологический статус

Общемозговые явления (головная боль, ее характер, головокружения). Менингеальные симптомы. Высшие корковые функции (праксис, гнозис, счет, речь, письмо). Двигательные функции конечностей и туловища. Гиперкинезы. Координация движений. Рефлексы. Чувствительность. Органы чувств. Вегетативная нервная система.

При осмотре больного алкоголизмом следует обращать особое внимание на следующие симптомы: Нистагм. Мидриаз. Миоз. Паралич глазодвигательных мышц. Птоз. Двоение в глазах. Анизокория. Нарушения конвергенции. Экзофтальм. Дизартрия. Нарушения глотания. Симптомы орального автоматизма. Нарушения координации. Тремор. Головокружение. Пирамидные знаки. Насильственный плач. Судороги. Мышечная атония и гипертония. Повышение и понижение сухожильных рефлексов. Фибрилляции. Гиперкинезы. Торсионный спазм. Атрофия мышц. Парестезии. Боль при пальпации мышц. Параличи. Поражения слухового и лицевого нервов.

6. Психический статус

6.1. Общее описание. Внешность. Описывается поза, осанка, манера одеваться, опрятность, соблюдение гигиенических правил. Обращается внимание на татуировку, ее стилистику (криминальная, религиозная и другая символика) локализацию, площадь.

6.1.1. Поведение и психомоторная деятельность. Жестикуляция, походка, координация и пластика движений, любые проявления манерности, тики, подергивания. Демонстративность или естественность поведения.

6.1.2. Доступность пациента контакту. Отношение к врачу. Отношение пациента к врачу можно определить как заинтересованность, сотрудничество, дружественность, внимание, оборонительная позиция, враждебность, уклончивость, недоверие, безучастность.

6.1.3. Речевая активность. Пациент может быть разговорчивым, болтливым, многословным, молчаливым, аспонтанным, он может отвечать только на подсказки врача. Речь бывает быстрая или медленная, затруднительная, эмоциональная или монотонная, громкая или тихая, шепот, невнятная или бормотание. Использование жаргона (сленга).

6.2. Состояние сознания и самосознания.

6.2.1. Нарушение осмышления, нечеткость восприятия, ослабление запоминания и воспоминания, затрудненное подыскивание слов, снижение способности к суждению и умозаключениям.

6.2.2. Ориентировка в месте, времени, окружающей действительности. Изменение восприятия окружающего. Дереализация.

6.2.3. Ориентировка в собственной личности. Изменение восприятия собственных физических и психических функций. Деперсонализация.

6.3. Настроение, чувства, аффекты.

6.3.1. Настроение. Надо отметить глубину, силу и длительность чувств, переживаемых пациентом, и колебания настроения.

6.3.2. Эмоциональные нарушения: больной спокоен, тосклив, тревожен, эйфоричен, благодушен, гневлив, дисфоричен, безучастен.

6.3.3. Степень выраженности и подвижности аффекта. Обычно аффекты можно распознать по выражению лица, интонациям, жестикуляции руками и телодвижениям, вегетативные реакции. Аффект изменяется с течением времени в ответ на изменение эмоционального состояния. Адекватный аффект — нормальное состояние, когда внешние эмоции гармонируют с содержанием идеи, мысли или речи. Неадекватный аффект — несоответствие между эмоциональным выражением и смысловым содержанием идеи, мысли или речи. Застревание аффекта.

6.4. Нарушения восприятия.

6.4.1. Галлюцинации и иллюзии: слышит ли пациент голоса или видит какие-то образы. Их содержание, обстоятельства их появления.

6.5. Ассоциативный процесс.

6.5.1. Продуктивность и целостность мышления,

6.5.2. Нарушения речи.

6.5.3. Содержание мыслей:

  • фиксация пациента на своем заболевании или на взаимоотношениях с окружающими, навязчивости, компульсии, фобии, суицидальные планы или намерения, упорные суицидальные мысли, ипохондрические симптомы, антисоциальные установки.
  • нарушение мышления.
  • бред: содержание бреда, организованность бредовой системы.

6.5.4. Абстрактное мышление: нарушение формирования понятий, способ выражения мыслей, определение сходства и различия, понимание смысла пословиц, поговорок, метафор.

6.6. Когнитивные функции.

6.6.1. Способность сосредоточить внимание.

6.6.2. Память: имеются ли нарушения процесса фиксации, удержания и воспроизведения материала в памяти.

6.6.2.1. Память на события прошлой жизни: события из детства и юности больного, память на нейтральные события.

6.6.2.2. Память на события недавнего прошлого. Что произошло за последние несколько дней, что пациент делал вчера, позавчера, что он ел на завтрак, обед, ужин.

6.6.2.3. Запоминание текущих событий и их воспроизведение.

6.6.3. Знания и интеллект: официальный образовательный уровень пациента и степень самообразования, общий уровень знаний, уровень профессиональных знаний.

6.7. Социальная оценка:

Имеются ли признаки того, что пациент может быть опасен для самого себя, или его поведение может рассматриваться как вполне приемлемое в обществе; понимает ли пациент к каким последствиям могут привести его поступки.

6.8. Критическая самооценка:

6.8.1. Степень осознания пациентом факта своей болезни (полное отрицание наркологического заболевания, признание части симптомов, искажение анамнеза, «зашторивание» наркологического заболевания соматическими или неврологическими нарушениями; отнесение болезни к прошлому).

6.8.2. Способность определить основные симптомы наркологической болезни у себя и у других людей.

6.8.3. Отношение к болезни: (понимание вреда, принесенного болезнью; индифферентное; восприятие болезни как «блага»; попытки «эксплуатировать» болезнь).

6.9. Достоверность:

6.9.1. Оценка врачом правдивости рассказа больного и его способности дать о себе точные сведения.

6.9.2. Диссимуляция болезни: правдоподобная, примитивная.

6.9.3. Характер диссимуляции: «рациональные» объяснения, отрицание и приуменьшение, отнесение болезни к прошлому, «мгновенное выздоровление».

6.10. Отношение к лечению:

6.10.1. Реальное желание лечиться;

6.10.2. Безразличие к лечению;

6.10.3. Пассивный протест против лечения;

6.10.4. Активное сопротивление лечению.

6.10.5. Доверие к проводимому лечению;

6.10.6. Попытки навязать свои назначения.

6.10.7. Отбор лишь негативных данных о лечении.

6.11. Синдром патологического влечения (СПВ).

6.11.1. Доминирующий, сверхценный характер СПВ в организации поведения и эмоциональной сферы больного.

6.11.2. Постоянство и периодичность СПВ. Борьба мотивов при реализации влечения.

6.11.3. Осознаваемый и неосознаваемый характер СПВ. Способность больного вербализовать влечение.

6.11.4. Эмоциональные компоненты СПВ. Тревожные, дистимические, депрессивные расстройства в структуре влечения. Насыщенность, постоянство («сверхценность» аффекта). Мимико-вегетативный резонанс в беседе о влечении к ПАВ.

6.11.5. Идеаторные компоненты СПВ.

6.11.6. Поведенческие компоненты СПВ.

6.11.7. Первичное и вторичное ПВ в аддиктивном поведении больного.

6.12. Абстинентный синдром (АС).

6.12.1. Скорость развития признаков лишения.

6.12.2. Аффективные компоненты АС. Преобладание тревожных, дистимических, апатических, тоскливых и других эмоциональных расстройств в структуре АС.

6.12.3. Соматические расстройства в структуре АС. Глубина постинтоксикационной астении. Сердечно-сосудистые, диспептические и другие нарушения. Обострение сопутствующей соматической патологии при развитии АС.

6.12.4. Вегетативные нарушения в структуре АС.

6.12.5. Нарушения сна в структуре АС.

6.12.6. Психотические расстройства в структуре АС.

6.12.7. Характер патологического влечения к ПАВ в рамках АС.

6.12.8. Динамика (нарастание и регресс) основных симптомов в рамках АС.

Квалификация психического статуса. Указывается выраженность и постоянство синдрома патологического влечения, наличие и структура деградации личности.

7. Экспериментально-патопсихологические и лабораторно-инструментальные исследования

Экспериментально-патопсихологические исследования, используемые в общем комплексе лечения и реабилитации наркологических пациентов, должны уточнять и дополнять данные врача-нарколога о психическом состоянии пациента, характере изменений его личности, особенностей аффективной, познавательной и мотивационно-волевой деятельности.

Экспериментально-патопсихологическое исследование должно дать наиболее объективную информацию об особенностях и структуре психических процессов, индивидуально-психологических свойствах и психическом состоянии обследуемого пациента, о динамике психических процессов в контексте имеющегося заболевания.

Полученные результаты экспериментально-психологического обследования необходимы также при выборе методов лечения, формировании терапевтической тактики, определении методов психологической коррекции, составлении рекомендаций по социальной интеграции пациента в обществе и др.

Экспериментально-патопсихологическое исследование проводится медицинским (клиническим) психологом. Наиболее часто в наркологии применяются следующие виды экспериментальных психодиагностических методов:

  1. Методики для исследования сенсомоторной сферы, уровня умственной работоспособности и внимания — различные варианты отсчитывания, таблицы Шульте, счет по Крепелину и др.;
  2. Методики для исследования мнестических функций — запоминание 10 слов, пиктограммы, опосредованное запоминание и др.;
  3. Методики для исследования особенностей ассоциативной сферы — пиктограммы, ответные ассоциации, свободные ассоциации и др.;
  4. Методики для исследования особенностей мыслительной деятельности — исключение предметов, сравнение понятий, понимание метафор, пословиц, поговорок и др.;
  5. Методики для исследования интеллектуальных особенностей — методика Векслера, Кеттелла, Равена и др.;
  6. Методики для исследования индивидуально-психологических особенностей — методика Дембо-Рубинштейна, методика Люшера, тест Розенцвейга, тест Сонди, ММРI и др.;
  7. Методики для исследования эмоциональной сферы — шкалы депрессии Гамильтона, Бека; шкалы тревоги Тейлора, Шихана и др.;
  8. Методики, используемые исключительно в наркологии — опросник типов отношения к болезни Личко; BASI, тесты САGЕ, ПАС и др.

Составление заключения по результатам экспериментально-психологического обследования.

Объем лабораторных исследований и их применение конкретному пациенту регламентируется приказом МЗ РФ от 28.04.98 № 140 «Стандарты диагностики и лечения наркологических больных».

При этом необходимо отметить, что квалифицированный врачебный осмотр и обследование остаются в настоящее время более эффективным диагностическим инструментарием, чем биологические маркеры злоупотребления алкоголем, наркотиками и другими средствами, вызывающими зависимость. Однако дополнительное использование нескольких относительно специфических лабораторных тестов повышает вероятность точной диагностики наркологического расстройства.

Так, несмотря на то, что строго специфических лабораторных признаков злоупотребления алкоголем не существует, общепризнанны его наиболее апробированные биологические индикаторы — увеличение активности гамма-глутамилтранспептидазы и увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов.

Важную роль в выявлении соматической патологии, связанной со злоупотреблением ПАВ, может сыграть и современное инструментальное обследование пациента (алкогольная жировая дистрофия печени — УЗИ, биопсия) и т.п. При этом полученные объективные соматические патологические признаки злоупотребления ПАВ, выявленные при помощи лабораторных и инструментальных методов, выступают дополнительным положительным тестом.

Критерием высоко вероятного регулярного употребления ПАВ могут быть его обнаружение в жидких средах организма в достаточно высоких концентрациях при неожиданном для пациента обследовании и отсутствии у него признаков явного опьянения. Для этих целей широко используются качественные методы экспресс-энзимодиагностики (алкоголь, наркотики и др.), исследование выдыхаемого воздуха на алкоголь и др.

Для этих же целей используется газохроматографический метод (количественный), по своим возможностям, чувствительности и специфичности значительно превосходящий энзиматический метод, упомянутый выше.

По показаниям пациентам проводится обследование на ВИЧ, гепатит, сифилис и т.п.

Формулирование заключения по результатам лабораторных и инструментальных исследований.

8. Диагноз и его обоснование

Выставляется в соответствии с МКБ-10 по завершению обследования пациента и клинического наблюдения за ним.

9. Дифференциальный диагноз и предварительное обсуждение пациента

10. Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия

В подразделах 10 и 11 суммируется вся имеющаяся информация о пациенте.

На основании полученных данных необходимо планировать конкретный объем лечебно-реабилитационной помощи конкретному пациенту с наркологическими расстройствами. При этом следует выделить следующие стадии:

  1. Формулировка проблем пациента, оценка проблем, выделение наиболее важных (значимых) проблем — соматическое и психическое здоровье, зависимость от ПАВ, семья и близкие, взаимоотношения с другими значимыми людьми, образование, работа, закон, финансы, особенности досуга, жилье;
  2. Определение целей лечебно-реабилитационного процесса, формулирование его плана и их согласование.
  3. Прогноз.
  4. Сопоставление степени достижения цели и оценки достигнутого результата в ходе лечебно-реабилитационного процесса.

Объем лечебно-профилактических и реабилитационных назначений и их применение конкретному пациенту регламентируется приказом МЗ РФ от 28.04.98 № 140 «Стандарты диагностики и лечения наркологических больных», а также нормативными документами МЗ РФ по проведению реабилитационного процесса в наркологической практике.

Дневник

В дневниковых записях отражается ежедневная краткая, но исчерпывающая последовательность всех изменений в ходе болезни, а также оценка результатов конкретных диагностических исследований и лечебно-реабилитационных действий. Первые три дня рекомендуется писать дневники ежедневно, затем 2-3 раза в неделю. При необходимости отразить динамику состояния больного дневники могут быть написаны чаще, до нескольких раз в сутки.

Дневник должен содержать следующие сведения о пациенте:

  1. Динамику течения болезни — все изменения, происшедшие за истекшие сутки в психическом и физическом состоянии пациента;
  2. Оценку состояния пациента;
  3. Клиническую оценку результатов новых дополнительных исследований;
  4. Оценку результатов проводимого лечебно-реабилитационного процесса, включая переносимость назначений;
  5. Данные консультаций и обходов;
  6. Обоснование и внесение изменений в диагноз и лечебно-реабилитационный процесс.
Этапный эпикриз

В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший период; анализируются факторы, влияющие на это течение; указываются изменения в интерпретации заболевания; обосновывается проведение дальнейшего обследования и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Консультации

Консультации назначаются для выяснения диагноза и улучшения качества лечения. Для этого привлекаются более опытные сотрудники, либо специалисты другого профиля. В заглавии указывается статус консультанта (специальность, должность или звание), в конце ставится личная подпись.

ВКК (Врачебно-консультативная комиссия)

Создается для решения каких-либо важных вопросов в организации лечебного процесса для данного пациента. Состоит не менее чем из трех врачей. В тексте указываются краткие данные о пациенте, особенностях его болезни и обосновывается решение вопроса, по которому комиссия была созвана. В конце ставятся подписи и их расшифровка.

11. Выписной эпикриз

Заполняется аналогично этапному эпикризу, однако отражается весь период нахождения больного в стационаре, динамика болезни, полученные результаты, рекомендованные мероприятия для дальнейшего реабилитационного процесса.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз по тем же правилам, что и выписной эпикриз.

Выписка из истории болезни

Пишется на отдельных листах, как правило в 2-4 экземплярах, один из которых вклеивается затем в историю болезни. Остальные служат для передачи (отсылки) в другие учреждения в установленном порядке либо по соответствующим запросам. На те экземпляры, которые отсылаются, ставится штамп.

В выписке содержатся следующие сведения:

  1. Название лечебного учреждения, где происходило лечение, обследование больного с указанием его административного подчинения. Номер или название отделения.
  2. Указываются название документа, номер соответствующий номеру истории болезни.
  3. Паспортные данные пациента (ФИО, возраст, адрес).
  4. Даты поступления и выписки.
  5. Развернутый клинический диагноз (окончательный).
  6. Образование.
  7. Семейное положение.
  8. Место работы, учебы. Должность.
  9. Дата взятия на учет.
  10. Даты предыдущих курсов лечения.
  11. Причина настоящей госпитализации.
  12. Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные.
  13. Краткие сведения об особенностях воспитания и основных преморбидных личностных особенностях пациента.
  14. Основные и наиболее важные сведения по истории настоящего заболевания, в т.ч. особенности, своеобразие течения болезни у данного пациента, динамика важнейших симптомов:
    • с какого возраста впервые употребил ПАВ;
    • вид ПАВ, его доза и способ;
    • основные сомато-неврологические изменения, возникшие при приеме ПАВ;
    • частота употребления и динамика дозы;
    • характер интоксикации;
    • характер постинтоксикационного состояния;
    • изменение картины опьянения; наличие первичного патологического влечения к ПАВ;
    • динамика разовой и суточной толерантности; картина опьянения;
    • возраст формирования и краткое описание абстинентного синдрома;
    • изменение личности; характер и тяжесть трудовой, семейной и социальной адаптации.
  15. Вегетативные, соматические и неврологические расстройства, связанные с употреблением ПАВ.
  16. Реабилитационные мероприятия.
  17. Настоящий курс лечения (название лекарств, дозы, способы, дата назначений и отмены), оценка его эффективности и переносимости.
  18. Установка на лечение, воздержание, критика к заболеванию, в том числе в ходе лечения. Динамика психического состояния в ходе лечения.
  19. Исход болезни и прогноз.
  20. Отказ от лечения, самовольное прекращение лечения, употребление ПАВ.
  21. Состояние больного при выписке.
  22. Причина выписки.
  23. Рекомендации.
  24. Подписи заведующего отделением и лечащего врача с полной расшифровкой.

При выписке больного из стационара заполняется «Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара», форма № 066-1/у-02 (приложение к приказу МЗ РФ от 31.12.02 № 420). Она заполняется на основе сведений, содержащихся в истории болезни, код места жительства ставится по соответствующим таблицам. В дальнейшем передается в учреждение, ведающее медицинской статистикой на данной территории.

Литература:

  1. Руководство по психиатрии под ред. Г.В. Морозова. — В 2-х т. Т.I. — М. — Медицина, 1988.
  2. М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.В. Марилов, М.А. Карева. Практикум по психиатрии. — М. — 1990.
  3. Г.И. Каплан, Б. Дж. Сэдок. Клиническая психиатрия. — В 2-х т. Т.I. — М. — Медицина, 1994.
  4. Лекции по наркологии под ред. Н.Н. Иванца. Изд. 3., — М. — Медпрактика-М, 2001, 344 с.
  5. Руководство по наркологии под ред. Н.Н. Иванца. в 2 т. — М., — Медпрактика-М. — 2002.

Возврат к списку